黔西南州医疗保障局曝光台2024年第三期曝光典型案件

一、兴义市坪东街道办事处幸福社区卫生服务站违规使用医保基金案例

2024年6月，兴义市医疗保障局在开展现场检查时发现兴义市坪东街道办事处幸福社区卫生服务站涉嫌违规使用医保基金问题。经查，2023年10月至2024年4月期间，兴义市坪东街道办事处幸福社区卫生服务站存在将丙类药品“快克胶囊”等6个药品串换成可报销的“巴特日七味丸”进行医保结算、将“男宝胶囊”等11个药品超标准收费部分纳入医保结算的违规行为，涉及违规使用医保基金67451.01元，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，兴义市医疗保障局作出如下处理：1.责令兴义市坪东街道办事处幸福社区卫生服务站限期整改；2.责令兴义市坪东街道办事处幸福社区卫生服务站退回违规使用的医保基金67451.01元；3.处违规使用医保金1倍的行政罚款67451.01元。目前，违规使用的医保基金已退回，行政罚款已缴纳。

二、黔西南梧桐骨科医院违规使用医保基金案

2024年6月，兴义市医疗保障局在开展医保基金现场检查时发现黔西南梧桐骨科医院涉嫌违规使用医保基金，经查，2023年1月至12月期间，黔西南梧桐骨科医院存在重复收费违规行为，涉及违规使用医保基金11340元，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，兴义市医疗保障局作出如下处理：1.责令黔西南梧桐骨科医院限期整改；2.责令黔西南梧桐骨科医院退回违规使用的医保基金11340元；3.处违规使用医保基金1.1倍行政罚款12474元。目前，违规使用的医保基金已退回，行政罚款已缴纳。

三、兴仁市人民医院违规使用医保基金案

2024年6月，黔西南州医疗保障局开展医保基金日常监管（稽核）时发现兴仁市人民医院涉嫌违规使用医保基金问题。经查，兴仁市人民医院在2024年1月至5月期间存在过度诊疗、重复收费、多计费及未根据患者实际情况改变护理等级的违规行为，涉及违规使用医保基金141294.63元；依据《兴仁市医疗保障定点医疗机构服务协议》，兴仁市医疗保障局处理结果如下：1.责令兴仁市人民医院退回违规使用的医保基金141294.63元；2.责令兴仁市人民医院限期整改；3.约谈兴仁市人民医院负责人；4.收取违规使用医保基金30%的违约金42388.39元。目前，违规使用的医保基金已退回，违约金已缴纳。

四、兴仁仁爱医院违规使用医保基金案

2024年6月，黔西南州医疗保障局开展医保基金日常监管（稽核）时发现兴仁仁爱医院涉嫌违规使用医保基金问题。经查，兴仁仁爱医院在2024年1月至5月期间存在重复收费、多收费的违规行为，涉及违规使用医保基金37606元；依据《兴仁市医疗保障定点医疗机构服务协议》，兴仁市医疗保障局处理结果如下：1.责令兴仁仁爱医院退回违规使用的医保基金37606元；2.责令兴仁仁爱医院限期整改；3.约谈兴仁仁爱医院负责人；4.收取违规使用医保基金30%的违约金11281.8元。目前，违规使用的医保基金已退回，违约金已缴纳。

五、安龙县安马村卫生室2欺诈骗保案

2024年3月，接群众举报安龙县安马村卫生室2涉嫌违规使用医保金基金问题。经查，2022年1月至2024年3月，安龙县安马村卫生室存在利用未就诊参保人身份信息，虚构医疗服务纳入医保结算，涉及欺诈骗保2269.76元；2022年1月1日至2024年3月31日安马村卫生室存在串换医药服务报销涉及医保基金50424.80元（2022年1月至2023年12月涉及违法违规使用医保基金35052.85元，2024年1月至3月涉及违规使用医保基金15371.95元（未拨付））。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《安龙县医疗保障定点医疗机构服务协议》，安龙县医疗保障局作出如下处理决定：1.责令安马村卫生室退回违法违规使用的医保基金2269.76元，处2.5倍行政罚款；2.责令安马村卫生室退回2022年1月至2023年12月，违法违规使用的医保基金35052.85元，处1.1倍行政罚款；3.拒付安马村卫生室2024年1月至3月违法违规使用医保基金15371.95元，并收取30%的违约金；4.暂停安马村卫生室医保结算12个月。目前，违规使用的医保基金已退回，违约金、行政处罚金已缴纳，医保结算已暂停，相关线索已移送公安、卫生健康部门进一步调查处理。

六、安龙普坪爱德医院违规使用医保基金案

2024年5月，黔西南州医疗保障局开展医保基金日常监管（稽核）时发现安龙普坪爱德医院涉嫌违规使用医保基金问题。经查，安龙普坪爱德医院在2024年1月至4月期间存在过度检查、药品进销存不符等违规行为，涉及违规使用医保基金77638.74元。依据《安龙县医疗保障定点医疗机构服务协议》，安龙县医疗保障局处理结果如下：1.责令安龙普坪爱德医院退回违规使用的医保基金77638.74元；2.约谈安龙普坪爱德医院负责人；3.收取违规使用医保基金30%的违约金23291.62元。目前，违规使用的医保基金已退回，违约金已缴纳。

七、晴隆济康医院违规使用医保基金案

2024年4月，晴隆县医保中心工作人员对晴隆济康医院开展专项检查时发现晴隆济康医院涉嫌违规使用医保基金问题。经查，晴隆济康医院存在超限定使用范围及适应症用药的违规行为，涉及违规使用医保基金9874.08元。依据《晴隆县医疗保障定点医疗机构服务协议》，晴隆县医疗保障局作出如下处理：1.责令晴隆济康医院退回违规使用的医保基金9874.08元；2.收取违规使用医保基金30%的违约金2962.22元；3.扣除协议履行相应年度考核和信用评价分值。目前，违规使用的医保基金已退回，违约金已缴纳。

八、晴隆兴谊医院违规使用医保基金案

2024年4月，晴隆县医保中心工作人员对晴隆兴谊医院开展专项检查时发现晴隆兴谊医院涉嫌违规使用医保基金问题。经查，晴隆兴谊医院存在重复收费、不合理用药、降低指标入院、诱导参保人住院的违规行为，涉及违规使用医保基金11344.76元。根据《晴隆县医疗保障定点医疗机构服务协议》，晴隆县医疗保障局作出如下处理：1.责令晴隆兴谊医院退回医保基金11344.76元；2.收取违规使用医保基金30%的违约金3403.43元；3.扣除协议履行相应年度考核和信用评价分值。目前，违规使用的医保基金已退回，违约金已缴纳。