黔西南州医疗保障局曝光台2024年第一期曝光典型案件

黔西南州医疗保障局曝光台本期选取了11例违法使用医保基金典型案件予以曝光，涉及重复收费、超标准收费、串换项目收费、不合理收费、过度检查、低标准入院、套高定额标准入院、药品进销存台账不符等违规行为。通过曝光警示，督促个人或者单位遵纪守法。同时，全州医疗保障行政部门将会加大医保基金的监管力度，严厉打击欺诈骗保违法行为，提高医保基金的使用效率，维护医保基金的安全和守护参保群众的“看病钱”“救命钱”。

一、望谟县边饶镇纳望村罗某骗取医保基金案

2023年6月，黔西南州望谟县乡村振兴监测系统发现，望谟县脱贫户韦某某报销医疗费用异常，经望谟县医疗保障局调查和核实：患者罗某勇因意外受伤就医，其本人当年未缴纳医疗保险费，罗某勇的父亲罗某为了罗某勇在兴义市人民医院、遵义医科大学附属口腔医院治疗时能够“医疗报销”，采取冒用韦某某的身份信息替罗某勇办理“医疗报销”手续，涉嫌骗取国家医疗保障基金共计42441.18元。望谟县医疗保障局将案件依法移送司法机关处理，望谟县人民法院于2023年12月对罗某作出刑事判决：罗某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年，缓刑一年六个月，并处罚金人民币1000元。目前被骗取的医保基金42441.18元已全部追缴到望谟县医疗保障局基金专户。

二、兴仁华兴医院骗取医保基金案

2023年7月，“黔西南州12345政务服务便民热线”接到举报，关于兴仁华兴医院涉嫌伪造诊断报告套取医保基金问题，兴仁市医疗保障局根据提供的线索调取兴仁华兴医院医疗报销的数据和资料，发现兴仁华兴医院于2021年7月21日至2023年7月20日期间存在伪造虚假DR诊断报告、虚记DR曝光费等方式骗取医保基金的行为，涉嫌违法使用医保基金共计11064.19元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准使用办法》等规定，兴仁市医疗保障局依法对兴仁华兴医院处理如下：1.责令兴仁华兴医院退回骗取的医保基金11064.19元，并处骗取医保基金1.5倍的行政处罚；2.暂停兴仁华兴医院内儿科、外妇科、放射科涉及医疗保障基金使用的医药服务1个月。目前，兴仁华兴医院骗取的医保基金和履行行政处罚完毕。

三、普安县君康大药房违规使用医保基金案

2023年11月，普安县医疗保障局在进行日常审核工作中，发现普安县君康大药房上传到《贵州省医疗保障信息平台》的报销数据有异常，立即组织工作人员对君康大药房参保职工购药情况、药品消费小票及《贵州省医疗保障信息平台》上传的药品信息进行分析。通过检查发现，君康大药房存在将非医保药品（益生菌粉）串换成医保药品下账的违规行为，涉嫌违规使用医保基金3162.9元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准使用办法》等规定，普安县医疗保障局对该药房作如下处理：1.约谈君康大药房主要负责人；2.拒付普安县君康大药房涉及违规使用的医保基金3162.9元，并处以违规使用医保基金1倍的罚款3162.9元；3.责令普安县君康大药房限期整改。目前，损失的医保基金已拒付，行政罚款已上缴。

四、兴义市人民医院违规使用医保基金案

2023年11月，黔西南州医疗保障局依法对兴义市人民医院医保基金使用情况进行飞行检查，发现兴义市人民医院存在重复收费、超标准收费等违规使用医保基金的行为，涉嫌违规使用医保基金共计4052101.20元。兴义市医疗保障局依据《医疗保障定点医疗机构医保服务协议》对兴义市人民医院处理如下：1.责令兴义市人民医院立即整改，并将整改情况书面报告兴义市医疗保障局；2.约谈兴义市人民医院相关负责人；3.责令兴义市人民医院退回违规报销医保基金4052101.20元。目前，损失的医保基金4052101.20元已全部追回。

五、兴义市坪东街道办事处社区卫生服务中心违规使用医保基金案

2023年5月，黔西南州医疗保障局医疗依法对兴义市坪东街道办事处社区卫生服务中心开展医保基金飞行检查，发现该卫生服务中心存在串换项目收费、不合理收费等违规使用医保基金等问题，涉嫌金额为15205.97元。兴义市医疗保障局依据《医疗保障定点医疗机构医保服务协议》对兴义市坪东街道办事处社区卫生服务中心作出如下处理：1.责令兴义市坪东街道办事处社区卫生服务中心立即整改，并将整改情况书面报告兴义市医疗保障局；2.对兴义市坪东街道办事处社区卫生服务中心主要负责人进行约谈；3.责令兴义市坪东街道办事处社区卫生服务中心退回违规报销医保基金15205.97元。目前，损失的医保基金已全部追回。

六、兴义博爱医院违规使用医保基金案

2023年7月，黔西南州医疗保障局依法对兴义博爱医院医保基金开展飞行检查，发现该院存在重复收费、超标准收费违规使用医保基金等问题，涉嫌金额为144239.60元。兴义市医疗保障局依据《医疗保障定点医疗机构医保服务协议》的规定，对兴义博爱医院作如下处罚：1.责令兴义博爱医院立即整改，并将整改情况书面报告兴义市医疗保障局；2.对兴义博爱医院主要负责人进行约谈；3.责令兴义博爱医院退回违规报销医保基金144239.60元。目前，损失的医保基金已全部追回。

七、晴隆茶马平康医院违规使用医保基金案

2024年1月9日，晴隆县医保中心工作人员对晴隆茶马平康医院开展日常检查，发现晴隆茶马平康医院存在过度治疗、低标入院、串换收费情况（C反应蛋白串换成超敏C反应蛋白）的违规行为，涉嫌违规使用医保基金24900.80元。根据《医疗保障定点医疗机构服务协议》的规定，晴隆县医疗保障局对该医院作如下处理：1.约谈医院主要负责人；2.责令退回医保基金24900.80元，并处违规使用医保基金30%的违约金；3.扣除协议履行相应年度考核分。目前，损失的医保基金已全部追回，违约金已全部上缴。

八、晴隆兴谊医院违规使用医保基金案

2024年1月，晴隆县医保中心工作人员在开展日常检查中发现晴隆兴谊医院存在将蜈蚣、全蝎、盐酸倍他司汀药品进销存台账不符；另外该院存在68位病人未做生化检查、没有生化检查记录的单据，但确有生化检查的计费等行为，涉嫌违规使用医保基金共计290092.17元。依据《医疗保障定点医疗机构服务协议》的规定，晴隆县医疗保障局对该院作如下处理：1.约谈医院主要负责人；2.责令晴隆兴谊医院退回医保基金290092.17元，并处违规使用基金30%的违约金；3.扣除协议履行相应年度考核分。目前，损失的医保基金已全部追回，违约金已全部上缴。

九、贞丰县龙兴街道坪坝村卫生室违规结算医保基金案

2024年1月，贞丰县医疗保障局在开展医保基金监管工作中，发现贞丰县该村卫生室存在串换药品计费等违规行为，涉嫌违规使用医保基金1245.00元。依据《医疗保障定点医疗机构服务协议》的规定，贞丰县医疗保障局对该卫生室作如下处理：1.责令龙兴街道坪坝村卫生室退回违规使用医保基金1245.00元；2.暂停龙兴街道坪坝村卫生室《医疗保障定点医疗机构服务协议》3个月。目前，损失的医保基金已全部追回。

十、册亨博爱医院违规使用医保基金案

2023年11月，册亨县医疗保障局在日常稽核检查过程中发现册亨博爱医院存在将未患有脑梗死的病人按脑梗死定额标准收治入院，涉嫌违规使用医保基金5394元。依据《医疗保障定点医疗机构医保服务协议》的规定，册亨县医疗保障局对该医院作如下处理：1.责令册亨博爱医院立即整改；2.约谈册亨博爱医院的主要负责人；3.责令册亨博爱医院退回违规报销医保基金5394元。目前，损失的医保基金已全部追回。

十一、册亨县贵登康益医院违规使用医保基金案

2023年11月，册亨县医疗保障局在日常稽核检查过程中发现册亨县康益医院存在过度检查，并将C-反应蛋白作为常规检查项目收取费用等行为，涉嫌违规使用医保基金1662.5元。依据《医疗保障定点医疗机构医保服务协议》的规定，册亨县医疗保障局对该院作如下处理：1.责令册亨县贵登康益医院立即整改；2.约谈册亨县贵登康益医院主要负责人；3.责令册亨县贵登康益退回违规报销医保基金1662.5元。目前，损失的医保基金已全部追回。