黔西南州医疗保障局曝光台2023年第四期曝光典型案件

本期选取了6例违规使用医保基金的典型案例予以曝光。

一、黔西南州人民医院违规使用医保基金案

2022年底，黔西南州医疗保障局在开展2022年服务协议考评工作时发现黔西南州人民医院存在串换收费、重复收费、分解收费、套高项目收费及其他违规使用医保基金行为，共涉及违规使用医保基金93.12万元。依据《黔西南州医疗保障定点医药机构年度考核办法（试行）》《黔西南州医疗保障定点医疗机构服务协议》的相关规定，黔西南州医疗保障局处理结果如下：1.对该院违规使用医保基金行为进行通报；2.要求该院举一反三、立即整改；3.追回该院违规使用医保基金93.12万元。目前，损失的医保基金93.12万元已全部追回。

二、黔西南州中医院违规使用医保基金案

2022年底，黔西南州医疗保障局在开展2022年服务协议考评工作时发现州中医院存在多记费用、分解收费、重复收费、串换项目收费、打包收费及其他违规使用医保基金行为，共涉及违规医保基金33.11万元。依据《黔西南州医疗保障定点医药机构年度考核办法（试行）》《黔西南州医疗保障定点医疗机构服务协议》的相关规定，黔西南州医疗保障局处理结果如下：1.对该院违规使用医保基金行为进行通报；2.要求该院举一反三、立即整改；3.追回该院违规使用医保基金33.11万元。目前，损失的医保基金33.11万元已全部追回。

三、黔西南州妇幼保健院违规使用医保基金案

2022年底，黔西南州医疗保障局在开展2022年服务协议考评工作时发现黔西南州妇幼保健院存在串换收费、多记费用、限制条件使用、重复收费、分解收费、打包收费违规使用医保基金行为，共涉及违规医保基金36.95万元。依据《黔西南州医疗保障定点医药机构年度考核办法（试行）》《黔西南州医疗保障定点医疗机构服务协议》的相关规定，黔西南州医疗保障局处理结果如下：1.对该院违规使用医保基金行为进行通报；2.要求该院举一反三、立即整改；3.追回该院违规使用医保基金36.95万元。目前，损失的医保基金36.95万元已全部追回。

四、兴义市人民医院违规使用医保基金案

2023年8月，兴义市医疗保障局在开展“三张清单”专项治理及打击欺诈骗保专项检查时发现兴义市人民医院存在违规使用医保基金。经查，发现该院自2022年8至12月期间存在过度检查、重复收费、串换项目收费等违规行为，共涉及违规费用26680.08元。依据《医疗保障定点医疗机构医保服务协议》的相关规定，兴义市医疗保障局处理结果如下：1.追回该院违规使用的医保基金26680.08元；2.责令该院立即对存在的违规行为进行整改并、举一反三，开展好自查工作。目前，损失的医保基金26680.08元已全部追回。

五、黔西南梧桐骨科医院违规使用医保基金案

2023年8月，兴义市医疗保障局在开展规范医保基金使用专项检查时发现黔西南梧桐骨科医院存在违规使用医保基金。经查，发现该院自2022年8至12月期间存在重复收费等违规行为，共涉及违规使用医保基金8820.00元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》（黔医保发〔2023〕18 号），兴义市医疗保障局处理结果如下：1.责令该院退回违规报销医保基金8820.00元；2.处1倍罚款，共计罚款人民币8820.00元；3.责令限期整改。目前，损失的医保基金8820.00元已全部追回，罚款8820.00元已全部上缴。

六、兴义博爱医院违规使用医保基金案

2023年9月，兴义市医疗保障局在开展规范医保基金使用专项检查时发现，兴义博爱医院存在违规使用医保基金。经查，该院在2022年8至12月期间存在串换项目收费、重复收费等违规行为，涉及违规使用医保基金2840.00元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》（黔医保发〔2023〕18 号），兴义市医疗保障局处理结果如下：1.责令该院退回违规使用的医保基金2840.00元；2.处1倍罚款，共计罚款人民币2840.00元；3.责令限期整改。目前，损失的医保基金2840.00元已全部追回，罚款2840.00元已全部上缴。

上述违规行为造成了医保基金损失，扰乱了医疗保障管理秩序，损害了广大参保群众的切身利益。通过案例警示，督促全州各定点医疗机构严格遵守医保相关法律及规章制度。医疗保障部门将锲而不舍严厉打击欺诈骗保等违法违规行为，加强医保基金监管力度，提高医保基金使用效率，维护医保基金安全，守护好参保群众的“看病钱”“救命钱”。