黔西南州医疗保障局曝光台2023年第三期曝光典型案件

黔西南州医疗保障局曝光台本期选取了部分定点医药机构违规的典型案例，涉及重复收费、串换诊疗项目等违规行为。上述违规行为造成了医保基金损失，损害了广大参保群众的切身利益。黔西南州医疗保障局提醒各定点医药机构严格遵守法律法规，守好百姓的“救命钱”和“看病钱”。

一、兴义佳和医院违规使用医保基金案

2023年8月，兴义市医疗保障局在开展规范医保基金使用专项检查时发现兴义佳和医院存在违规使用医保基金行为。经查，该院自2022年8月至12月期间存在串换项目收费的违规行为，共涉及违规使用医保基金1890.00元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，兴义市医疗保障局处理结果如下：1.责令立即整改；2.责令该定点医疗机构退回违规报销医保基金，处造成医保基金损失金额1倍罚款。目前，损失的医保基金1890.00元已全部追回，行政罚款1890.00元已全部上缴。

    二、贞丰盘江仁和医院违规结算医保基金案

2023年7月，贞丰县医疗保障局在开展医保基金监管暨打击欺诈骗保专项治理检查中，发现贞丰盘江仁和医院存在过度检查的违规行为，共涉及违规使用医保基金1086.19元。依据《医疗保障定点医疗机构医保服务协议》，贞丰县医疗保障局处理结果如下：1.追回该医院违规使用的医保基金1086.19元；2.责令该院立即对存在的违规行为进行整改并举一反三开展好自查工作。目前，损失的医保基金1086.19元已全部追回。

三、晴隆济康医院骗取医保基金案

2023年9月，晴隆县医疗保障局在日常检查中，发现晴隆济康医院存在违规使用医保基金行为。经查，2023年8月22日至8月25日，患者谢某某在晴隆济康医院住院治疗。2023年8月26日至8月28日，晴隆济康医院利用患者韦某某参保信息伪造住院记录、用药记录、护理记录等医学文书，涉及违规使用医保基金339.24元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，晴隆县医疗保障局处理结果如下：1.拒付晴隆济康医院违规使用的医保基金339.24元，处造成医保基金损失金额的2.5倍罚款。目前，已拒付医保基金339.24元，行政罚款848.1元已全部上缴。

四、安龙普坪爱德医院违规使用医保基金案

2023年2月，安龙县医疗保障局在开展日常检查时，发现安龙普坪爱德医院存在违规使用医保基金行为。经查，安龙普坪爱德医院存在低标入院、套餐式检查、虚记费用违规使用医保基金的行为。共涉及违规使用医保基金155051.93元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，安龙县医疗保障局处理结果如下：1.责令该院退回违规使用的医保基金155051.93元；2.暂停该院住院医保结算业务3个月并向社会公示。目前，该院违规使用医保基金155051.93元已全部追回。

五、安龙现代医院违规使用医保基金案

2023年8月，安龙县医疗保障局在开展整治医疗乱象工作期间，发现安龙现代医院存在违规使用医保基金行为。经查，安龙现代医院未按要求对药品耗材建立进销存台账，存在药品进销存与实际不符、超限用药、重复收费违规行为。共涉及违规使用医保基金197724.94元，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，安龙县医疗保障局处理结果如下：1.责令安龙现代医院退回违法违规使用的医保基金197724.94元；2.责令该院限期整改。目前，违规使用医保基金197724.94元，已全部追回。