州人民政府办公室关于印发黔西南州长期护理保险

制度试点实施方案（修订稿）的通知

黔西南府办发〔2022〕23 号

各县、市人民政府，州政府各部门，各直属机构：

《黔西南州长期护理保险制度试点实施方案（修订稿）》已经八届州委全面深化改革委员会第四次会议审议通过，现印发你们，请认真抓好贯彻落实。

黔西南州人民政府办公室

2022 年 10 月 28 日

（此件公开发布）

黔西南州长期护理保险制度试点实施方案（修订稿）

为贯彻落实《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37 号）、《国家积极应对人口老龄化中长期规划》精神、国家医保局对长期护理保险试点工作要求，以及省委改革办《关于印发〈中共贵州省委改革办关于开展“一市一示范”和“一县一试点”改革实施方案〉的通知》（贵改办法〔2022〕8 号）精神，进一步推进我州长期护理保险制度试点工作，促进“医养融合”新型养老服务模式发展，解决长期失能人员的护理和日常照料难题，不断完善与经济社会发展相协调的多层次社会保障体系，结合全州实际，对《黔西南州长期护理保险制度试点实施方案》进行修订。具体方案如下：

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大、十九大和十九届历次全会精神，坚持以人民健康为中心，深入探索建立适应我州州情的长期护理保险（以下简称“长护险”）制度，进一步健全更加公平可持续的社会保障体系，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

二、基本原则

（一）坚持以人为本，重点解决重度失能人员长期护理保障问题。

（二）坚持独立运行，着眼于建立独立险种，独立设计、独立推进。

（三）坚持保障基本，低水平起步，以收定支，收支平衡，略有结余的原则，合理确定保障范围和待遇标准，建立动态调整筹资机制。

（四）坚持责任共担，合理划分筹资责任和保障责任。

（五）坚持统筹协调，做好与医疗保险、工伤保险、生育保险、养老保险以及民政、卫健、残联等部门相关政策制度衔接，协同推进我州长护险试点与居家和社区养老服务改革试点。

三、工作目标

在我州建立完善互助共济、责任共担筹资机制，公平准入、规范服务的标准体系，待遇适度、可持续的支付政策，着力构建覆盖全民、经办高效的长护险制度体系，不断提升护理服务品质，保障参保失能人员基本护理权益，促进护理服务产业发展，同时总结提炼出一套可复制、可推广、可持续具有示范性的成功经验。

四、职工长护险基本政策

（一）参保对象

参加黔西南州职工基本医疗保险的参保人员，同步参加长护险。

（二）保障范围

参加黔西南州职工基本医疗保险的参保人，经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续 6 个月以上，经评估认定为需要长期护理的重度失能人员纳入保障。

（三）筹资渠道

长护险与基本医疗保险合并征收，通过个人和单位缴费以及社会捐助等方式筹资。

（四）筹资标准

2023 年起，在职人员筹资标准为每人每年 70 元，其中：单位缴纳部分每人每年 35 元；个人缴纳部分每人每年 35 元，从个人账户中划出。2023 年起，退休人员筹资标准为每人每年 35 元，从个人账户中划出。

（五）护理方式

失能参保人员经评定符合长护险待遇享受条件的，可根据其失能状况和护理需求，选择服务方式：

1.机构内护理。失能参保人员选择入住定点护理服务机构的，由机构提供规范的护理服务。

2.机构上门护理。失能参保人员选择定点护理服务机构上门服务的，由机构提供规范的上门护理服务。

3.亲情护理。失能参保人员或监护人指定的个体服务人员，经定点护理服务机构规范化培训后，在服务机构的指导下向失能参保人员提供护理服务。机构上门护理和亲情护理可叠加享受。

五、居民长护险基本政策

（一）参保对象

2022 年 11 月至 2023 年 10 月在兴义市（含义龙新区）、兴仁市参加城乡居民基本医疗保险的人员同步参加城乡居民长护险，2023 年 11 月及以后根据试点实施情况确定是否扩大试点参保范围。

（二）保障范围

经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续 6 个月以上，经评估认定为需要长期护理的重度失能人员纳入保障。

（三）筹资渠道

长护险与基本医疗保险合并征收，通过个人、财政补助、社会捐助等方式筹资。2022 年从我州城乡居民基本医疗保险基金中平移 1000 万元作为 2022 年至 2023 年的城乡居民长护险启动基金，2024 年及以后年度根据兴义市、兴仁市试点实施情况再确定筹资渠道。

（四）筹资标准

1.2022 年至 2023 年筹资标准为每人每年 7 元，个人无需缴费，所需保费由启动基金承担。2024 年及以后年度筹资标准通过试点工作开展情况确定，个人缴费部分与城乡居民基本医疗保险合并征收，财政按城乡居民长护险筹资标准总额的 20%进行补助，所需经费由州县级两级按 4∶6 比例承担。

2.个人开始缴费后，财政对特困、孤儿、事实无人抚养未成年人、肇事肇祸精神病患者等居民基本医疗全额资助对象给予全额资助，经费由县级财政承担。

（五）护理方式

失能参保人员经评定符合长护险待遇享受条件的，可根据其失能状况和护理需求，自愿选择以下服务方式：

1.机构内护理。失能参保人员选择入住定点护理服务机构的，由机构提供规范的护理服务。

2.机构上门护理。失能参保人员选择定点护理服务机构上门服务的，由机构提供规范的上门护理服务。

六、支付范围及标准

按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，综合考虑基金筹集水平和保障需求，根据护理等级、服务提供方式等不同实行差别化待遇保障政策，鼓励使用居家和社区护理服务。支付范围包括：评估费、护理服务费、产品（辅具）租赁费、购买第三方经办服务管理和考核费、应由长护险基金支付的其他费用。

依法应由工伤保险等社会保险基金支付、第三方承担的护理费用，或者按照其他政策已享受补贴的护理费用，长护险基金不予支付。

七、管理服务

（一）基金管理

长护险基金实行州级统筹，参照基本医疗保险基金管理制度执行，实行单独管理、专款专用、分账核算。任何单位和个人不得挪用。医保和财政部门负责对长护险基金实施监督管理。

（二）服务管理

制定和完善全州统一的失能评估标准，明确评估流程、申请受理程序和争议处理办法；制定和完善全州统一的护理服务机构及其从业人员准入审核、协议管理、监督稽核、质量评价和准入备案等制度；制定和完善全州统一的护理服务包和服务补偿标准，明确服务内容、服务标准等技术管理规范。

（三）经办管理

在确保基金安全和有效监管的前提下，州级医保经办机构可将政策宣传、组织评定、技能培训、协议管理、费用审核、待遇支付和服务监管等经办业务，通过购买服务方式委托给商业保险机构（以下统称长护险经办机构）经办管理。

（四）评定管理

州医保部门会同州卫健部门成立黔西南州长期护理保险资格评定委员会，负责制定失能评定管理办法、评估队伍管理办法，组织实施失能评定等工作。黔西南州长期护理保险资格评定委员会办公室设在州医疗保障局，负责资格评定委员会日常工作。评估机构在长护险经办机构的指导下，按照资格评定委员会制定的有关办法实施失能评估。参保人员申请享受长护险待遇，经评估机构或“专家库”成员按照失能评定规范进行失能评估。失能评估费用由长护险基金支付。

（五）机构管理

符合卫健部门要求的各级综合医院、中医院、专科医院和基层卫生服务机构或具备专业护理能力的社会组织（养老院、敬老院、福利院、护理服务公司、社区日间照料中心、陪护机构等），可申请为定点护理服务机构。专业评估机构、司法鉴定中心、护理评估中心等可申请为定点评估机构。按相关规定有能力提供护理辅具租赁和维保服务的机构可申请为定点护理辅具租赁服务机构。

（六）监督管理

长护险实行分级实施、统一管理。长护险相关机构接受医保部门的统筹安排和日常监督管理，按照全州统一的政策规定和服务协议提供优质高效服务，严格内控机制、规范内部管理，对放宽评估准入标准、擅自更改护理服务方式套取基金和提供虚假护理辅具租赁等行为，将严肃追究责任。

（七）结算管理

长护险基金实行定期结算。长护险经办机构与协议服务机构、护理人员和失能人员按月结算。经办费用按季拨付，考核费用按年拨付。当年基金有结余的，年度考核后统一划转州级财政专户。

八、违规处理

医保经办机构和长护险相关机构工作人员和参保人员等违反法律、法规以及长护险政策和管理规定的，按《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定处理。

九、保障措施

（一）加强领导，精心组织

成立以州人民政府主要领导为组长，分管领导为执行组长，相关部门负责人为成员的长护险工作领导小组，负责全州长护险制度落实的组织领导工作，各县（市）人民政府要统一思想、提高认识，健全组织、明确职责，确保长护险工作顺利推进。

（二）协调配合，统筹推进

州医保部门负责长护险的政策及实施细则制定，长护险资金的筹集、使用和监督；财政部门负责医保基金的划转监管，配合州医保部门制定长护险政策，给予长护险工作经费支持；民政部门负责做好长护险与养老服务的衔接工作；卫健部门负责对医疗机构的管理，规范医疗机构的护理服务行为，不断提高护理服务质量，积极调动医护人员参与失能评定等工作；税务部门负责对长护险的保费征收工作；州级医保经办机构负责定点服务机构准入、日常监督、基金结算和经办协议签订、考核、管理等工作；人力资源和社会保障、乡村振兴、残联、红十字会等部门做好相关配合工作。

（三）广泛宣传，务求实效

各县（市）要采取有效宣传方式，全面宣传开展长护险工作的重要意义，增强参保意识，努力营造良好的社会氛围，动员广大群众积极参保。

十、国家和省对长护险制度试点工作有新政策规定的，按新的政策规定执行。

十一、相关配套政策，由州医保部门会同有关部门制定。

十二、本方案自印发之日起实施，2020 年 11 月 5 日印发的《州人民政府办公室关于印发〈黔西南州长期护理保险制度试点实施方案〉的通知》（黔西南府办发〔2020〕27 号）与本方案不同的地方，以本方案为准。