各县（市）医疗保障局，州医疗保障事务服务中心，州人民医院、州中医院、州妇幼保健院：

根据《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《省医保局关于进一步规范慢特病门诊保障制度的通知》（黔医保发〔2021〕49号）、《省医保局关于进一步做好活动性结核病门诊医疗保障工作的通知》（黔医保发〔2022〕7号）、《省医保局关于规范长效针剂使用优化重性精神疾病门诊保障的通知》（黔医保发〔2023〕28号）、《省医保局关于调整规范城乡居民医保25种重大疾病保障待遇的通知》（黔医保发〔2024〕14号）文件精神，结合我州医保政策情况，进一步调整规范慢性病、特殊疾病门诊保障制度，现将有关事项通知如下：

一、纳入门诊保障的慢特病病种

纳入门诊保障的慢特病病种共计44种，其中：全省统一的慢性病病种20种，全省统一的特殊疾病病种17种，黔西南州差异化慢性病病种7种。

（一）全省统一的慢性病病种

1.青光眼、2.尘肺病理性（非工伤）、3.阿尔茨海默病、4.风湿性心脏病、5.肝硬化代偿期、6.肝硬化失代偿期、7.肝豆状核变性、8.艾滋病病毒感染、9.慢性阻塞性肺疾病、10.扩张型心肌病、11.Ⅰ型糖尿病、12.脑卒中（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血）无后遗症、13.脑卒中（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血）后遗症、14.糖尿病（并心、脑、肾、周围神经病变及视网膜病变）、15.原发性高血压（并心、脑、肾损害）、16.冠心病（并心肌梗塞、严重心律失常、心脏扩大）、17.重症肌无力、18.帕金森病、19.非耐药活动性结核病、20.甲亢。

（二）全省统一的特殊疾病病种

21、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫性精神病、精神发育迟滞伴发精神障碍）、22.血友病、23.器官移植术后抗排异治疗、24.系统性红斑狼疮、25.再生障碍性贫血、26.骨髓增生异常综合征、27.利福平耐药结核病、28.免疫性血小板减少症、29.强直性脊柱炎、30.类风湿性关节炎、31.噬血细胞综合征、32.肺间质病抗纤维化治疗、33.神经系统良性肿瘤放化疗；34.各类恶性肿瘤（含慢性粒细胞白血病〈慢性髓细胞白血病 〉）、35.苯丙酮尿症（0-18岁）、36.地中海贫血、37.慢性肾脏病透析。

（三）黔西南州差异化慢性病病种

38.慢性肾功能衰竭（购药）、39.甲状腺功能减退、40.前列腺增生、41.癫痫、42.肺心病、43.支气管哮喘、44.生长激素缺乏症（GHD）。

二、支付范围标准

（一）纳入慢特病门诊保障范围的药品，按照国家及省药品目录的有关规定执行。

（二）慢特病患者在定点医药机构门诊就医产生的与已登记备案的慢特病病种相关的检查、治疗和医用耗材等门诊医疗费用，纳入医保基金支付范围。

三、规范保障待遇

（一）执行时间。

申请慢性病、特殊疾病门诊待遇的参保人员，门诊慢特病医保待遇经审批通过后开始执行。

在规定时间内复审的，待遇连续计算，未在规定时间内复审的，从复审通过后开始执行。

（二）待遇标准。

职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险慢特殊病的门诊待遇实行分类保障，病种分类及其相应的待遇标准详见附件1，具体的办理标准详见附件2。

1.病种及待遇

全省统一的慢性病和特殊疾病病种待遇按全省统一标准执行，黔西南州差异化慢性病病种待遇按黔西南州慢性病政策执行。

2.起付线

门诊慢性病起付线不与住院起付线累计；年度内患多种慢性病的只收取一次起付线。

3.支付限额

（1）参保人员办理一种门诊慢性病或特殊疾病的，门诊保障最高支付限额执行具体设定的病种限额；

（2）参保人员办理多种全省统一慢性病的，基金支付限额可以叠加，但叠加后的年度最高支付限额职工医保不得超过17000元，城乡居民医保不得超过10000元；

（3）参保人员办理多种黔西南州差异化慢性病的，基金最高支付限额不超过职工医保或居民医保住院统筹基金年度支付限额；

（4）参保人员办理多种全省统一特殊疾病的，基金支付限额可以叠加，叠加后的基金支付限额为实际合并计算限额，合并计算金额最高不得超过职工医保或城乡医保住院统筹基金年度支付限额；

（5）慢性病、特殊病门诊支付金额与住院支付金额合并计算，累计支付金额不超过统筹基金支付限额（基金支付限额包括基本医保、职工大额医疗费用补助或城乡居民大病保险、医疗救助支付部分）。

四、做好政策衔接

（一）本通知从2025年1月1日起实施。各经办机构要注重新老政策中待遇保障办理标准的衔接；在本通知实施前已经办理慢特病手续的，继续享受相应待遇，不再另行办理；对于本通知实施后新申请的人员，按本通知规定的办理标准和经办流程予以办理。

（二）参保人员使用与慢特病病种相对应的特殊药品，按特殊药品制度执行，待遇标准按本通知规定的慢特病病种待遇标准执行。

五、优化经办服务

（一）门诊慢性病、特殊疾病经办服务按照《黔西南州门诊慢特病经办管理规程》执行。

（二）对于近两年已进入城乡居民 25 种重大疾病临床路径诊疗方案，其所患病种属于我省规定慢特病，但还未办理慢特病资格认定的参保人员，无需申请认定，进行批量数据迁移，直接登记纳入门诊慢特病管理。参保人员可通过“贵州医保”微信公众号或 APP 查看及下载电子慢特病卡。

（三）规范终末期肾病透析治疗管理。居民医保参保人员，参照慢特病管理，在省内选择一家重大疾病协议定点医疗机构定点透析，待遇按照原城乡居民25种重大疾病待遇规定执行，结算方式限定按月或按季度结算；在非重大疾病协议定点医疗机构住院治疗，执行普通住院待遇标准；在非重大疾病协议定点医疗机构门诊治疗，执行统筹区内慢特病待遇标准。考虑城乡居民终末期肾病患者省内异地就医需求，允许变更定点透析医院，按月结算的患者，可在次月变更定点透析医院，按季结算的患者，可在下季度变更定点透析医院。居民医保透析保障额度包括全年门诊及住院透析费用，若参保居民在定点透析医院因其他疾病住院产生透析费用的，本次住院不再单独收取透析费用；在非重大疾病协议定点医院住院产生透析费用的，透析费用计入总费用结算。职工医保参保人员参照我州现行规定执行。

（四）已办理全省统一慢特病登记手续，在省内跨统筹地区参保的，实行互认，全州各经办机构做好转移接续登记。

六、基金监管

全州各级医保部门要加强医保基金监督管理，建立慢特病门诊基金动态监控机制，做好慢特病门诊的基金分析与报告；要畅通投诉举报渠道，用好投诉举报奖励制度，保持打击欺诈骗取医保基金的高压态势，对违反法律法规有关规定和医保政策，利用慢特病门诊保障制度骗取、套取医保基金的行为，要依法依规严厉查处，涉及犯罪的坚决移交司法部门；完善医疗保险智能审核监控机制和医保医师管理制度，对定点医药机构医药服务行为开展监管，依法依规在行业内开展医药费用信息强制披露，提高监管质量，切实维护基金安全。

七、工作要求

（一）加强组织领导

各级医保部门要高度重视，切实加强组织保障，把贯彻落实慢特病门诊保障制度作为深化医疗保障制度改革的重要举措，做好政策衔接，确保平稳过渡。

（二）精心组织实施

各级医保部门要加大对经办人员、医疗机构医保经办人员和医务人员的培训力度，使经办人员、医务人员更好掌握和理解慢特病门诊保障政策；要强化服务意识，优化服务方式，加强宣传引导和政策解释工作，确保政策有效衔接和落实。

八、其他

本通知规定于2025年1月1日起执行，《黔西南州医疗保障局关于印发慢性病、特殊疾病门诊待遇保障制度的通知》（黔西南医保通〔2022〕19号）同步废止。国家、省另有规定的，从其规定。

附件1：慢特病病种及待遇标准一览表.xlsx

附件2：黔西南州慢性病、特殊疾病门诊病种办理办理标准.pdf

黔西南州医疗保障局

2024年12月24日