黔西南州“十四五”全民医疗保障规划

目  录

前  言

一、规划背景

（一）发展现状

（二）存在问题

（三）面临形势

二、总体思路

（一）指导思想

（二）基本原则

（三）发展目标

三、重点任务

（一）健全完善多层次医疗保障体系

（二）巩固优化医疗保障待遇水平

（三）完善基本医疗保障筹资机制

（四）持续优化医保支付方式改革

（五）健全完善医保基金监管体系

（六）推进落实医药服务供给改革

（七）提升医疗保障公共服务能力

四、保障措施

（一）加强组织领导

（二）加大财政投入

（三）加强政府购买服务

（四）加强技术支撑

（五）强化法治保障

（六）加强队伍建设

前  言

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会稳定和谐的重大制度安排。习近平总书记多次强调，全民医保是中国特色基本医疗卫生制度的基础，要全面建立中国特色医疗保障制度。

“十四五”时期，是我国开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年，是深化医疗保障制度改革，推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，实现医疗保障高质量发展的关键时期。

本规划依据《中共中央  国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国家医疗保障局“十四五”全民医疗保障规划》《中共贵州省委  贵州省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（黔党发〔2020〕26号）、《贵州省“十四五”全民医疗保障规划》（黔医保发〔2021〕61号）、《中共黔西南州委  黔西南州人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施办法》（州党发〔2021〕18号）等重要文件编制，是黔西南州医疗保障局成立后编制的首个医疗保障五年计划，是推进未来五年全州医疗保障工作的行动指南。

一、规划背景

（一）发展现状

“十三五”期间，在州委、州政府的坚强领导下，州、县（市、新区）医疗保障部门以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展理念，围绕与全国同步全面建成小康社会的宏伟目标和决胜脱贫攻坚的战略要求，不断深化医疗保障制度改革，完善医疗保障管理体制，巩固和落实各项医疗保障待遇，推进医疗保障管理服务创新，确保各项医疗保障基金安全运行。一是制度体系建设取得重大突破。“十三五”期间，在《社会保险法》框架下，结合全州医疗保障工作实际，先后出台、完善了《黔西南州城镇职工基本医疗保险实施办法》《黔西南州城乡居民基本医疗保险实施办法》《黔西南州长期护理保险实施意见》等30余份医疗保障政策性文件，进一步完善全民医保制度。不断完善大病保险筹资标准和统筹层次，推进实现全州城乡医保的州级统筹管理。不断落实生育保险与职工基本医疗保险合并实施，率先在全省实现城乡居民基本医疗保险、大病保险等制度整合。建立了全省统一的职工医保缴费年限政策和职工医保总额控制付费等制度，推进以按病种付费为主的医保支付方式及总额控制付费的改革，率先在全省实施按日间手术付费方式、按床日付费为辅的多种付费方式相结合等措施。开发建设全州“金保”工程系统，搭载全省异地就医平台，实现了全国、全省异地就医“一站式”联网即时结算管理。建立医保智能审核监管制度，进一步保障了医保基金安全。二是医保扶贫取得重大成果。围绕“基本医疗有保障”目标任务，将医保扶贫作为全州医保工作的重中之重。利用全州统一的医保信息系统，将全州建档立卡贫困人口在医保信息系统中进行统一标识，通过医保系统对建档立卡贫困人口信息进行比对，定期梳理建档立卡贫困人口未参保情况反馈各县（市、新区），实施建档立卡贫困人口参保清单制管理，不断建立完善贫困人口参保对象的精准比对机制，严格落实建档立卡贫困户对象参保资助政策和各项医疗保障待遇，搭建“一站式、一单清”结算体系，实现建档立卡贫困人口动态应保尽保、应资尽资，有效防止了建档立卡贫困户因病致贫。三是管理服务体系建设取得重大进展。按照国家、省级及黔西南州人民政府有关机构改革的要求，于2019年2月依法组建成立了黔西南州医疗保障局，推动和完成全州县（市）医疗保障行政部门组建。将原人社系统的城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险，有关卫健系统的药品、医用耗材招标采购职能，有关发改系统的药品和医疗服务价格管理职能，以及有关民政系统的医疗救助等职能统一由医疗保障行政部门组织和实施。不断推进医保经办体系建设，并完成了全州6县2市医保经办机构的整体划转，实现了全州各项医疗保障工作的平稳衔接和有序推进。四是医药供给及体制改革有序推进。充分发挥医保基金战略性购买作用，积极推进医药供给及价格机制改革。认真落实国家组织集中采购药品及国家谈判药品挂网采购工作。开展高值医用耗材阳光采购，规范医疗机构采购行为。对群众反映强烈的价格虚高的药品开展专项整治，积极引导企业降低药品价格。在我州全面取消公立医疗机构医用耗材加成，完善药品供应保障机制，基本医疗保险药品目录内药品能及时招标采购，国家谈判重特大疾病药品及时挂网采购，提高我州参保患者对纳入医保支付药品的可及性，切实减轻群众用药负担。并有序组织和指导全州范围内的公立医疗机构登录“贵州省医药集中采购平台交易系统”，按照要求填报相关采购等数据和资料，同时印发了《黔西南州医疗保障局关于做好国家组织药品集中采购预付款拨付工作的通知》文件，确保有关“国家组织药品集中采购和使用试点范围”的工作顺利开展。五是医疗保障基金监管取得显著成效。完善法治保障，建立了医保基金联席会议强效制度，出台了《黔西南州医疗保障局 黔西南州财政局关于印发黔西南州欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行实施细则（试行）的通知》等系列开展打击欺诈骗保的政策措施，积极推进医保智能监管系统建设。深入开展打击欺诈骗保专项治理、“回头看”和“再行动”，采取飞行检查、交叉检查等措施，同时有序开展警示教育和行业作风建设等措施，已初步形成了全社会高度重视、积极参与的常态化反诈工作机制。六是医保公共服务水平显著提升。深入推进“放管服”改革，按照全省医疗保障统一标准规范了政务服务事项，优化了医疗保障服务流程；将新申请定点的二级医疗机构考察、评估复审工作下放到县级经办实施；按照“受审分离”原则，将待遇审理、基金征缴、基金财务等办事窗口再次整合，全面实现“一窗通办”；取消转外就医零星报销需提供当地定点医疗机构的证明材料、外伤住院患者受伤、新登记参保人员身份证复印件等证明，实施承诺制管理。以“互联网+医保”平台为依托，推进网上业务经办，先后打造了“智慧医保APP”、“医保监控和智能审核系统”和“黔西南州医保网上办事大厅”等信息系统，实现了线上线下的深度融合，致力“掌上办、网上办、不跑路”服务。并与周边4省份联合启动西南片区跨省门诊费用直接结算试点，让群众享受便捷的医保服务。七是长护保险试点工作稳步推进。应对人口老龄化，按照独立险种，低水平起步，责任共担等原则，探索建立长期护理保险制度，实现共享发展改革成果。坚持先职工、后居民有序推进原则；在保障范围上，坚持先重点保障重度失能人员，后逐渐延伸至其他不同程度失能群体的缓步慢走的基本原则；在护理方式上，坚持鼓励居家和社区护理服务、先居家后机构照护的基本原则。积极引入社会力量参与经办服务，规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。八是医疗保障信息化建设成效显著。统一医疗保障业务标准和技术标准，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实现全国医疗保障信息互联互通。违规数据“云”抓取，规范诊疗行为。将医保政策知识、临床医学知识等录入医保监控和智能审核系统，同步添加药品目录、诊疗项目、医疗耗材、病种目录，基本形成一套完整的医疗知识库管理体系。通过医院上传的电子病历，结合34类规则和知识库相关内容抓取医疗机构疑似违规数据，有效规范医院诊疗行为。医疗费用“云”控制，规范医保使用。对定点药店“进、销、存”全环节实行线上监管，实时监控定点药店医保结算数据，有效防止参保人使用医保个人账户购买保健品、化妆品等非药品行为。医保拨付“云”审核，减轻机构压力。依托医保监控智能和审核系统，推进医保基金预结算制度改革，实行“按月预付、按季结算”支付方式，有效减轻定点医疗机构垫付资金压力。实施OCR智能审核，破解医保手工报销难题。运用现代科技信息手段，实施单据扫描录入、智能识别审核、自动项目比对三大主体功能，实现了数据录入由人工操作向电脑扫描、目录比对由人工比对向系统比对、单据审核由人工识别向智能识别的“三转变”。实现3万元以下小笔费用审核周期由原15个工作日缩短到7个工作日；3万元以上大笔费用审核周期缩短至10个工作日，切实提高群众获得感。

（二）存在问题

“十三五”时期，是我州医疗保障事业发展取得成绩最为丰富、效果最为显著的五年。但发展过程中也存在一些问题和不足；医疗保障水平和群众需求尚有差距，筹资机制有待进一步完善，医药服务协同改革仍有待进一步优化，迫切需要通过进一步完善体制机制建设，完善多层次医疗保障制度体系建设，改革支付方式，加强医保基金监管，统筹医药服务协同改革，提高医保公共服务水平和治理能力等系统化改革，提质增效，持续推动全州医疗保障事业高质量发展和全面可持续发展。

（三）形势与挑战

从机遇看，党中央、国务院高度重视医疗保障事业，中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），为未来十年医疗保障改革发展指明了方向。医疗卫生服务体系建设全面提速，全民医疗保障制度框架基本定型，制度基础日益稳固，步入结构优化、持续稳定发展以及追求高质量发展的新时期。医疗保障管理体制改革基本完成，开启“三医联动”治理新格局。医疗保障信息化、网络化、智能化建设，强化分级诊疗，优化资源分布，提高数字治理能力，提升管理服务效能奠定了良好技术基础。人民群众生活水平日益提高，医疗保障政策深入人心，全社会关心和支持医疗保障事业发展的良好氛围正在加速形成。

从挑战看，受人口老龄化的疾病谱变化，特别是疾病慢病化、传染病等因素的影响，以及生活水平的提升、医疗技术进步等原因，预计“十四五”时期全州医疗卫生总费用将持续上涨，全州医保基金支付压力将持续增大。医疗卫生资源分布不均衡，城乡之间、区域之间需求不平衡等问题依然严峻，医保面临适应流动性需求显著增长。就业方面，随着新业态、新形态就业大规模兴起，全民医保应对就业方式多样化、保障需求多样化的挑战进一步增加。新冠肺炎疫情全球蔓延增加了疾病谱的复杂性和不确定性，医保应对重大公共卫生事件风险的挑战依然存在，将对医疗保障参与公共服务，提供更高水平的协同治理能力提出了更高要求。

当前全州医疗保障发展还存在一些不足。医疗保障水平和群众需求尚有差距，住院率偏高，困难群体、重大疾病、特殊疾病医疗费用保障仍有不足，部分药品和耗材价格虚高问题依然存在。医疗保障公共服务平台基础薄弱，经办服务信息化、标准化、规范化、专业化水平不高，医保治理能力和治理水平有待进一步提升。

二、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，深入贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《中共贵州省委  贵州省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（黔党发〔2020〕26号）和《中共黔西南州委  黔西南州人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施办法》（州党发〔2021〕18号）精神，坚持以人民为中心，立足新发展阶段，贯彻新发展理念，构建新发展格局，按照“重监管、强经办、促改革、保安全”的工作思路，深化医疗保障制度改革，完善多层次医疗保障体系建设，全面提升医疗保障治理能力和服务水平，推动医疗保障高质量发展，助力健康黔西南建设。

（二）基本原则

——坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，发展和完善中国特色医疗保障制度，牢牢把握新发展阶段的要求，坚决贯彻落实新发展理念，助力构建新发展格局，为医疗保障制度成熟定型提供根本保证。

——坚持以人民健康为中心。把保障人民健康放在优先发展的战略位置，把维护人民生命安全和身体健康放在首位，实施更加系统、更加高效、更高质量的医疗保障，助力健康黔西南建设，维护好广大人民医疗保障权益。

——坚持覆盖全民、公平统一。将基本医疗保障依法覆盖全民，遵循普惠公平、互助共济、权责匹配原则，坚持推动政策规范统一，提高基本医疗保障公平性。

——坚持保障基本、更可持续。坚持尽力而为、量力而行，实事求是确定待遇保障范围和标准，防止保障不足和过度保障，提高基本医保基金共济能力，防范化解基金运行风险，确保制度可持续、基金可支撑。

——坚持系统集成、协同高效。坚持系统观念，政府、市场、社会协同发力，强化医保、医疗、医药多主体协商共治，增强改革发展平衡性、协调性、包容性，提高医保综合改革效能。

——坚持精细管理、优质服务。强化医药机构定点管理和医保机构经办管理，实施更有效的医保支付，健全监管体制机制，统筹提升传统服务方式和线上服务方式，促进医疗保障可持续健康发展，提升群众获得感。

（三）发展目标

——制度体系健全完善。基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助制度进一步健全完善，各项参保政策、筹资政策、待遇政策持续优化，完善医疗保障全州统一规范、运行合理、衔接有效的多层次医疗保障体系。

——基金运行安全高效。统筹发展和安全取得积极成效，基金监管服务体系、内控制度健全完善，监管法制化、智能化、专业化水平显著提升，基金财务安全、信息平台安全和可持续运行更加稳健。

——服务能力显著提升。建成多渠道一体化的医疗保障公共服务体系，普及服务事项移动互联网办理，普遍推广医保电子凭证，基本实现全州跨地区医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算、一码通支付。医疗保障管理服务标准化、规范化、数字化、智能化水平显著提升，全州医保经办服务能力大幅提高。

——协同作用更好发挥。医保基金战略性购买作用成效更加显著，药品集采与医保支付标准制定、医疗服务价格项目与高值医用耗材支付管理等医药服务协同更为优质高效，医保跨区域协作服务更为便捷，推进基本医疗保障公共服务均等化成效更加突出。

三、重点任务

（一）健全完善多层次医疗保障体系

1.优化完善基本医疗保障制度。坚持公平普惠、保障基本、全面覆盖，持续优化基本医疗保险、大病保险与医疗救助制度，完善三重基本医疗保障制度体系，促进各类基本医疗保障有序互补衔接。完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助。巩固完善统一的城乡居民基本医疗保险制度。推进建立统一医疗救助制度，增强医疗救助托底保障功能。

2.推动发展补充医疗保障。遵循收支平衡、保本微利的原则，规范引导商业保险机构参与承办大病保险。鼓励发挥商业保险机构发展补充医疗保障，开发与基本医疗保险相衔接的普惠性商业健康保险产品，提供包括医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性商业健康保险产品和服务，鼓励将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。

3.支持医疗互助有序发展。支持工会医疗互助发展，发挥工会医疗互助的非营利性及补充优势，加强工会医疗互助与职工基本医疗保险的衔接，促进信息共享，更好地减轻职工医疗费用负担。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，开展医疗救助专项募捐，实施“善行贵州”系列医疗救助慈善项目。支持社会团体、慈善组织、网络互助平台开展多种形式的医疗互助活动，更好满足人民群众对医疗互助保障的新需求，同时加强规范引导，提高全社会健康保障意识和科学互助意识。

4.推进扩大长期护理保险试点。根据国家统一部署，按照独立运行、保障基本、责任共担原则，深入推进长期护理保险制度试点，积极探索建立互助共济，责任共担的多渠道筹资机制和公平适度的待遇保障机制，以职工基本医疗保险参保人群为起步试点，逐步扩大参保对象适用范围和创新管理运行机制，更好推进长期护理保险制度在我省范围内顺利开展。

5.巩固医保扶贫成果同乡村振兴有效衔接。巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略。根据脱贫人口实际困难，统筹完善居民医保分类资助参保政策，对特困人员给予全额资助，对低保对象、脱贫户和乡村振兴部门认定的边缘易致贫户、突发严重困难户给予定额资助，脱贫人口中纳入相关部门农村低收入人口监测范围的，过渡期内可根据实际，享受一定期限的定额资助政策，实现由集中资源支持脱贫地区打攻坚战向基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。继续落实“一站式结报”便民措施。今后按照国家和省的要求采取渐退机制，按规定执行。

（二）巩固优化医疗保障待遇水平

1.巩固优化基本医疗保险待遇。坚持基本医保，保基本的定位，职工医保与居民医保分类保障，基金分别建账、分账核算。巩固基本医疗保险州级统筹层次，统一基本医疗保险用药范围，规范医保支付政策。落实医疗保障待遇清单制度，科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，促进医疗保障制度法治化、决策科学化、管理规范化、运行可持续，纠正过度保障和保障不足问题，优化基本医疗保险待遇调整机制。

2.完善门诊待遇保障机制。根据经济发展水平和基金承受能力，稳定基本医疗保险住院保障水平，稳步提高门诊待遇保障水平，做好门诊和住院待遇政策统筹衔接工作。推进建立职工医保门诊共济保障机制。完善居民医保门诊保障政策，落实城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制。

3.完善重特大疾病医疗保障。完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助等补充医疗保险，促进与基本医疗保险制度互补衔接，提高重特大疾病保障水平。落实国家、省罕见病用药保障机制，减轻患者高额医疗费用负担。

4.统一医疗救助制度。健全完善医疗救助对象及时精准识别和动态监测管理机制，完善分层分类救助办法，统一规范医疗救助范围、救助标准及支付政策。落实重点救助对象参保缴费资助政策，建立健全因病致贫返贫监测机制，实现与乡村振兴政策有效衔接，防范和化解重点困难人群因病致贫返贫，筑牢民生托底保障防线。积极引导慈善、工会互助等社会力量参与救助保障，促进医疗救助与其他社会救助制度有效衔接。推进医疗救助州级统筹管理，提升医疗救助制度统一性、规范性、公平性和可持续性监测机制。

5.完善生育保险待遇。应对人口老龄化国家战略要求，做好三孩政策下生育保险配套改革，落实生育医疗待遇和生育津贴待遇支付。根据社会经济发展水平、居民人均可支配收入，稳步动态调整生育保险待遇标准。同步做好城乡居民生育医疗费用待遇保障和新生儿参保工作。规范生育医疗费用支付管理，推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付、产前检查按人头支付，降低生育医疗费用负担。

（三）完善基本医疗保障筹资机制

1.巩固提高参保质量。建立健全与公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、市场监管、税务、教育、乡村振兴、残联等部门数据共享交换机制，健全完善参保数据库，加强部门数据比对，治理重复参保，推动全民参保信息动态精准管理，推进常住地、就业地多元化便捷参保，提升参保服务质量。

2.完善基本医保筹资机制。合理确定费率标准及其责任分担机制，明晰个人、用人单位和政府筹资责任。建立全州基本医疗保险基金基准费率制度，根据医保支付实际，合理确定基准费率并实行动态调整。完善大病保险筹资机制，逐步提高大病保险筹资标准。建立适应新业态发展的、适合灵活就业人员特点的医保参保缴费办法和缴费方式。

3.优化参保缴费服务。深化医疗保险费征缴体制改革，全面实施单位自主申报缴费制。加强城乡居民参保缴费服务，压实乡（镇、街道）参保征缴责任。推广“医保税银”三方“线上+线下”合作，丰富参保缴费便民渠道。落实全州社会保险单位参保登记互认与信息推送共享。适应流动性需要，优化跨统筹地区参保人员基本医疗保障关系转移接续机制。

4.巩固提升医疗保障统筹层次。按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核等思路，推进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次协调一致，提高救助资金使用效率。建立健全与医疗保障统筹层次相协调的管理体系，不断实行制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体标准，不断巩固完善基本医疗保险和大病州级统筹等制度的实施。

5.加强基金预算和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，落实预算绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用。建立完善全州医保基金年度运行分析报告制度和第三方评价制度。加强对医疗费用增长以及群众负担水平变化情况监测评估，及时预警，构建收支平衡机制和基金运行风险评估机制。

（四）持续优化医保支付方式改革

1.落实医保目录动态调整机制。按规定将调入药品和协议期内谈判药品纳入保障范围，指导定点医疗机构做好目录对码工作。规范做好特殊药品管理工作，更好保障临床诊疗和群众用药需求。

2.优化医保协议管理。按照《医疗保障定点医疗机构管理暂行办法》（医保局令第2号）和《医疗保障定点零售药店管理暂行办法》（医保局令第3号），细化协议文本内容。适应人口老龄化、群众多元化医疗需求，将符合条件的各类医药机构纳入医保定点。建立定点医药机构考核评价及退出机制，强化定点医药机构履行协议考核，突出行为规范、服务质量和费用控制考核，引导定点医药机构依法合规履行协议。根据国家统一规范，鼓励将开展“互联网+”医疗服务的医疗机构纳入医保定点范围。

3.推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算管理办法，加快推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。探索将更多具备标准临床路径的病种纳入病种结算范围，逐步扩大按病种付费范围，提高医保基金收支预算管理水平。探索推进DRG/DIP付费的医保支付方式，提高医保基金使用效率，提升医保管理精细化水平。完善按床日付费医保支付方式和技术规范。探索适合中医药特点的医保支付方式，推进中医药适宜技术和优势病种支付方式改革，支持中医药事业发展。严格执行全省统一的经办规程，提升全州医保系统与支付方式改革的适应性和管理服务能力。开展支付方式运行监测分析评价，加强绩效考核和监管，增强支付方式改革对医疗服务的激励引导作用。

（五）健全完善医保基金监管体系

1.落实基金监管责任。推动州、县（市、新区）人民政府建立激励问责机制，将打击欺诈骗保工作纳入相关考核。州、县（市、新区）医保部门坚持“一把手”负总责，准确把握基金监管工作总体目标和工作重点，着力解决基金监管重点、难点问题。切实压紧压实各级医保部门，特别是基层医保部门基金监管主体责任，创新监管方法，提升监管能力，扎实有序开展各项工作。

2.强化日常监管全覆盖。健全完善日常监督检查工作机制，确保实现“三个全覆盖”。日常稽核全覆盖。医保经办机构要组织对定点医药机构履行医保协议、执行费用结算项目和标准情况开展全面核查，对辖区内重点机构开展现场检查。自查自纠全覆盖。压实医保经办机构基金审核结算责任和定点医药机构自我管理责任，全面开展自查自纠，发现问题及时整改。抽查复查全覆盖。采取交叉互查等方式对各级医保部门检查情况进行抽查复查，针对不同类型监管对象特点和易发频发问题，重点开展现场检查，实现经办机构、定点医疗机构、定点零售药店和参保人员各类型全覆盖。强化医保费用大数据分析研判，有针对性对相关违法违规行为进行精准打击。健全飞行检查工作机制，积极引入第三方力量参与监督，常态化开展州内飞行检查，并将异地就医费用监管纳入飞行检查重点内容。

3.创新基金监管方式。继续会同公安、卫生健康部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，形成一案多查、一案多处、协同执法、联合惩戒的基金监管工作格局。综合运用司法、行政、协议等手段，严肃查处欺诈骗保，加大违法违规行为的曝光力度。健全医保基金社会监督激励机制，建立社会监督员制度，落实举报奖励措施，畅通举报投诉渠道，充分利用医保12393服务热线、举报电话等收集举报线索，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督。

4.坚持底线思维严肃纪律规矩。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，综合运用司法、行政、协议等手段，严肃查处欺诈骗保，加大违法违规行为曝光力度。定点医药机构违法违规行为性质恶劣、情节严重或涉嫌失职渎职的，要按规定将案件报告或移送医疗机构上级主管部门或同级纪检监察部门。坚持底线思维，树立红线意识，严明政治纪律，坚持廉洁自律，杜绝任何贪污腐败和权力寻租，坚决杜绝有线索不核查、有案件不查处、系统内外勾结等行为，建立基金监管责任追究倒查机制，对涉嫌失职、渎职人员依法依规严肃追责。

（六）推进落实医药服务供给改革

1.深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展。推进集中带量采购中选药品、耗材和国家谈判药品在全州落地执行。积极参与区域性联盟采购，提高价格治理能力。推动形成竞争充分、价格合理、规范有序的药品、医用耗材供应保障体系。强化药品和医用耗材价格常态化监管，遏制药品、医用耗材价格虚高，促进医药行业高质量发展；推进医疗服务价格改革。

2.落实药品、医用耗材省级招采制度。以医保支付为基础，依托全国统一的医保信息平台部署，严格使用招标、采购、交易、结算、监督一体化招标采购平台。推进网上药品、医用耗材货款集中结算，按照国家、省要求，逐步推进医保基金与医药企业直接结算。

3.加强药品及医用耗材价格治理。落实公立医疗机构药品和医用耗材的价格采购信息监测机制，提高药品和医用耗材价格异常变动分析预警能力。强化药品和医用耗材价格常态化监管，遏制药品、医用耗材价格虚高，促进医药行业高质量发展。

4.推进医疗服务价格改革。加强对医疗服务价格宏观管理，平衡好医疗事业发展需要和各方承受能力，在总量范围内突出重点、有升有降。建立灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制，稳定调价预期，理顺比价关系，确保群众负担总体稳定，医保基金可承受、公立医疗机构健康发展可持续。

（七）提升医疗保障公共服务能力

1.完善经办管理服务体系。健全覆盖县（市）、乡（镇、街道）、村（社区）的医疗保障服务网络，实现县（市）、乡（镇、街道）、村（社区）经办服务网络全覆盖。推进医疗保障服务窗口示范点和基层医疗保障服务示范点建设。推进医保经办服务标准化，到2025年，实现全州县级医保经办标准化窗口全覆盖。面向乡（镇、街道）和村（社区）两级，结合人口分布、人口流动、经济发展水平，分区域因地制宜制定服务评定标准，夯实提升基层医保经办服务能力。

2.提升医保信息化服务能力。推进医保、医疗、医药联动改革，加强成本控制，提高运行效率。支持“互联网+诊疗”“互联网+药品配送”紧密型医共体付费服务新模式。落实跨区域医保管理服务协作机制，推进全国高频政务服务“跨省通办”。加强与商业保险机构、社会组织合作，探索建立一体化医保管理协作机制，实现全流程、无缝隙协同服务和基金监管。建立医保专家库，引入社会力量参与医保治理服务，发挥专业智库和科研机构等第三方资源，构建共建共治共享的医保治理新格局。

3.完善异地就医直接结算服务。落实全国统一异地就医备案制，扩大异地就医直接结算覆盖范围，提高直接结算率。推进门诊费用跨省直接结算，逐步实现住院、门诊费用线上线下一体化异地就医结算服务。

4.提升医疗保障协同能力。协同“放管服”改革，推进医疗保障公共服务标准化、规范化，全面落实医疗保障服务事项清单制度，规范医疗保障服务事项操作流程，推进实现各种医疗保障服务事项一站式、一窗口、一单制结算办理。推进医保“一网通办”“全省通办”，完善“网上办”“掌上办”“视频办”，减少“现场办”，实现数据互联通，群众少跑腿。

四、保障措施

（一）加强组织领导

强化各级党委深化医疗保障制度改革的领导责任和各级政府主体责任，建立健全各级党委领导、政府负责、社会协同、公众参与的规划实施协同工作机制。以主要指标、重大项目及重大政策为抓手，做好上下级的规划衔接和任务分解，将重点任务纳入年度重点工作。完善规划年度监测报告和中期、末期评估监测机制，提升规划组织、管理和实施等水平。

（二）加大财政投入

强化财政规划与医疗保障事业发展规划实施的有效衔接，建立与医疗保障事业发展相匹配的政府预算安排机制，切实提高医疗保障公共服务的供给水平和均等化水平。持续加大对医疗保障事业经费的投入力度，提高医疗保障支出占财政支出的比重。落实医疗保障机构工作经费、人才投入，确保各级医疗保障公共服务机构的正常运转。

（三）加强政府购买服务

推进政府购买服务，促进政府职能转变，改善医疗保障公共服务供给，提高医疗保障公共服务质量。规范医疗保障政府购买服务目录，委托第三方开展医保经办、稽核监督、考核评估、资金清算、运行分析、政策宣传、标准制定、以及政策咨询、质量评价等辅助服务。

（四）加强技术支撑

依托国家医疗保障信息平台，推进统一的医疗保障信息平台建设，推进医保与相关部门信息共享机制，实现医保经办机构、大病保险承办机构、医疗机构信息互联共享，强化医保大数据开发利用。加快医保电子凭证推广应用，发挥“互联网+医保”在就医购药、费用结算、信息查询等便捷服务功能，提升医疗保障服务水平。

（五）强化法治保障

深入实施《医疗保障基金使用监督管理条例》，积极推进医疗保障法治化。建立健全医疗保障有关法律、法规、规章及文件精神等信息公开、医保行政执法程序公开以及服务清单、权责清单等公开制度。加强医保执法干部队伍的业务学习和培训工作，进一步规范医保行政执法行为，不断提高执法人员的执法能力和执法水平。做好医保普法宣传工作，不断提高全民医保法治观念和医保民主监督意识。

（六）加强队伍建设

坚持政治引领、服务大局，坚持科学统筹、务实高效，并按照新时代好干部标准，选配政治过硬、专业水平高的医疗保障干部队伍。着力医疗保障事业长远需要和工作实际，统筹考虑编制和人员情况，合理优化紧缺急需的高素质专业化人才配置。