《黔西南州医疗保障局关于进一步调整规范慢性病、特殊疾病门诊待遇保障制度的通知》的政策解读

一、《黔西南州医疗保障局关于进一步调整规范慢性病、特殊疾病门诊待遇保障制度的通知》（以下简称“通知”）起草的背景是什么？

黔西南州现行的慢性病与特殊疾病门诊待遇保障政策，自2022年实施以来，持续优化患者的医疗保障水平。近年，省医保局相继发布了《省医保局关于规范长效针剂使用优化重性精神疾病门诊保障的通知》（黔医保发〔2023〕28号）与《省医保局关于调整规范城乡居民医保25种重大疾病保障待遇的通知》（黔医保发〔2024〕14号）两项重要通知，对全省慢性病与特殊疾病的保障政策进行了关键性调整，目的在于优化医疗资源分配，提高患者就医体验和保障效率。

为了提升制度公平性和规范性，根据省级政策的最新调整与指导，州医保局结合本地医疗保障现状及患者实际需求，决定在原有政策基础上起草本《通知》。

二、《通知》有哪些重要内容？

本《通知》主要包括纳入门诊保障的慢特病病种、支付范围标准、规范保障待遇等重要内容。一是纳入门诊保障的慢特病病种，共计44种。其中：全省统一的慢性病病种20种，全省统一的特殊疾病病种17种，黔西南州差异化慢性病病种7种。二是支付范围标准。明确药品和医疗费用的支付标准。三是规范保障待遇。明确了待遇执行时间以及执行标准。

三、《通知》中慢特病政策有哪些调整？

一是扩大了慢特病病种范围。在原有全省统一的32个慢特病病种基础上，新增了苯丙酮尿症、地中海贫血、各类恶性肿瘤、终末期肾病、甲亢5个慢特病病种，覆盖更多慢特病患者；部分州内差异化病种取消调整为执行省级慢特病待遇标准：1.“各种恶性肿瘤”执行“各类恶性肿瘤”、2.“慢性白血病”执行“各类恶性肿瘤”、3.“慢性肾功能衰竭（透析）”执行“慢性肾脏病透析”、4.“甲状腺功能亢进”执行“甲亢”、5.“地中海贫血”执行省级“地中海贫血”。二是提高了部分病种待遇。苯丙酮尿症从保障0—6岁患儿，调整为保障至18岁；血友病提高了支付限额，从原有最高支付35万元，调整为最高支付50万元，同时原城乡医保执行州级待遇调整为执行省级待遇标准，更好满足血友病患者治疗需求；慢性肾脏病透析职工医保取消起付线。三是扩大了部分病种保障范围。血友病、地中海贫血以及苯丙酮尿症这三种病种，居民医保的参保人员享受基于“病种”的医疗救助待遇，救助比例不超过合规总费用的20%。此外，苯丙酮尿症保障范围含治疗必须的特殊食品，并参照甲类进行管理；地中海贫血保障范围含输血治疗。

四、《通知》有哪些方便群众的规定？

一是政策衔接要求。为确保新老政策待遇标准衔接，已办理慢特病手续者继续享受待遇，新申请者按新标准办理，特殊药品使用按相应制度及慢特病待遇标准执行。

二是优化经办服务。明确了黔西南州门诊慢特病经办管理与服务规范，尤其是对新增特殊疾病“规范终末期肾病透析治疗管理”进行明确。

三是基金监管。明确要求各医保部门加强慢特病门诊基金监管，建立动态监控机制，严厉打击骗取医保基金行为，完善智能审核和医保医师管理，强化定点医药机构监管，维护基金安全。

四是工作要求。明确各级医保经办机构具体的工作要求。

五是其他实现。并同步废止旧规定。此外，特别指出需遵循国家或省的新规定。

五、《通知》什么时候执行？

本《通知》自2025年1月1日起实施。