《黔西南州职工基本医疗保险办法》政策解读
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《黔西南州职工基本医疗保险办法》政策解读

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为贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》《国家医保局 财政部 关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》等国家和省的文件要求,我州印发了《黔西南州职工基本医疗保险办法》(黔西南府办发〔2022〕13号)以下简称《办法》。现对有关内容解读如下:

一、《办法》出台的背景

贯彻落实习近平总书记系列重要指示精神,既尽力而为、又量力而行,把提高社会保障水平建立在经济和财力可持续增长的基础之上。本次调整始终坚持“保基本”的功能定位,发挥体制优势、政策优势、市场优势,释放改革红利,努力实现报销政策更加优化,医保资金使用更加高效,基本医保药品保障能力和水平更高的目标,助力解决人民群众看病就医的后顾之忧,提升广大人民群众的获得感。

二、《办法》有哪些主要内容?

本办法包含总则、参保权责、基金筹集、待遇支付、管理与监督、附则六个部分共二十八条,主要内容有:

(一)总则。介绍了职工医保办法制定的依据、遵从的有关原则。明确本办法实行的基本原则,施行职工待遇支付标准、缴费标准、基金管理、定点医药机构服务协议等全州统一的政策规定,同步明确本办法的适用范围。

(二)参保权责。一是明确职工医保参保范围。黔西南州范围内所有用人单位职工,无雇工个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加黔西南州职工医保;所有用人单位及其在职职工以单位整体方式参加职工基本医疗保险,职工基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳。二是明确关系转移接续规定。参保人员跨统筹区就业、户籍或常住地变动的,基本医疗保险关系转移接续时,基本医疗保险缴费年限累计计算。个人账户余额可随本人参保关系一并转移,不转移统筹基金。参保人员已连续2年(含2年)以上参加基本医疗保险,因就业等个人状态变化从居民医保切换到职工医保,不设置待遇等待期。三是明确享受退休医保待遇情形。职工在黔西南州职工医保启动前、2003年1月1日至2016年12月31日期间和2017年1月1日及以后三个阶段参加工作,贵州省参加职工医保实际缴费年限累计分别不少于10年、15年、25年的,可以享受退休医保待遇,不再缴纳基本医疗报销费。

(三)基金筹集。一是明确筹资渠道。用人单位在职职工由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险费和大额医疗费用补助,用人单位退休人员不再缴纳基本医疗保险费,只缴纳大额医疗费用补助,灵活就业人员由个人缴纳基本医疗保险费和大额医疗费用补助。是确定缴费基数。用人单位缴费基数为本单位职工上年度工资总额,个人缴费基数为本人上年度工资总额;本人上年度平均工资低于全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%的,以全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%为缴费基数,本人上年度平均工资高于全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资300%的,以全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资300%为缴费基数;灵活就业人员缴费基数为全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%。工资总额不明确的,缴费基数为全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资。按照《待遇清单》规定明确了筹资标准,基本医疗保险缴费标准:单位缴费标准为缴费基数的6%;职工缴费标准为缴费基数的2%;灵活就业人员缴费标准为缴费基数的8%。三是明确大额医疗费用补助标准。大额医疗费用补助缴费标准:单位缴费标准为每人每月21元;个人缴费标准为每人每月21元;灵活就业人员缴费标准为每人每月42元。

(四)待遇支付。一是明确基金支付范围。基本医疗保险按国家和贵州省规定的药品、医用耗材目录和医疗服务项目支付范围支付。二是实行分类管理。甲类费用全额纳入政策支付范围;乙类费用由个人先行自付10%,再按政策规定支付。规定范围外的费用,统筹基金不予支付。三是确定支付限额。基本医疗保险统筹基金支付慢特病门诊以及住院政策范围内医疗费用年度限额为5万元。超过基本医疗保险统筹基金支付限额以上的政策范围内医疗费用,由大额医疗费用补助支付。大额医疗费用补助年支付限额60万元。四是明确普通门诊待遇。参保职工在医保定点医疗机构门诊就医的,年度起付标准为150元。一级及以下医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构政策范围内基本医疗统筹基金支付比例分别为75%、70%、65%,退休人员支付比例分别提高5个百分点,日支付限额分别为300、400、500元,年度支付限额为2000元。五是明确住院待遇。省内定点一级及以下医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构的起付标准分别为200元、400元、600元,年度内二次及二次以后住院起付标准减半,基本医疗统筹基金支付比例分别为95%、92%、89%。慢特病门诊待遇,起付线标准为150元每人每年,报销比例参照省内同级别医疗机构住院报销比例。六是明确大额医疗费用补助待遇。大额医疗费用补助起付标准以上,支付限额以内的政策范围内医疗费用,大额医疗费用补助支付比例为95%。七是明确跨省异地住院待遇支付标准。已备案的跨省异地长期居住人员在居住地就医,医保待遇执行参保地同等医保政策标准,备案有效期内确需回参保地就医的无需取消备案,医保待遇执行标准不变;已备案的跨省临时外出就医人员住院起付标准为800元,基本医疗保险统筹基金基本医疗支付比例为80%,大额医疗费用补助支付比例为95%;未办理异地就医备案登记的起付标准为1000元,基本医疗保险统筹基金支付比例为70%,大额医疗费用补助支付比例为95%。八是个人账户的使用范围和基金不予支付的范围。

(五)管理与监督。明确各级政府建立基金监管联席会议制度,医保部门是基金监管的牵头单位。加强医疗保障及基金使用监督管理能力建设,规范了医保成员单位职能职责。

(六)附则。本办法自颁发之日起实施,州人民政府办公室《关于修订<黔西南州城镇职工基本医疗保险实施办法>的通知》(黔西南府办发〔2021〕4号)同时废止,国家、省有新规定的从其规定。

三、《办法》有哪些重要调整?

这次改革主要是建立健全职工普通门诊统筹保障机制,职工普通门诊就诊可以用医保报销,同时加强基金统筹,提高住院待遇,确保用到真正有需要的参保人的身上。

四、本次调整对个人账户的计入和使用有何变化?

一是个人账户计入办法不同。个人缴纳部分(缴费基数的2%)全部划入个人账户,单位缴纳部分不再划入个人账户,全部进入统筹基金;退休人员由统筹基金定额划入,划入标准为85元每人每月。二是个人账户可用于家人共济使用。三是个人账户余额利息计入本人账户。

五、本次调整对参保职工医保待遇的影响是怎样的?

参保职工医保待遇有所提高。一是普通门诊纳入报销。二是提高住院基本医保和大额医疗费用补助报销比例。三是提高异地就医住院报销比例。

六、《办法》什么时候开始执行?

《办法》自2022年8月1日起实施,指的是2022年8月1日以后住院、慢性病门诊、普通门诊发生的医疗费用按照本办法执行。在8月1日之前入院、慢性病诊疗发生费用按照原政策规定执行。


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