《黔西南州长期护理保险制度试点实施方案》政策解读
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《黔西南州长期护理保险制度试点实施方案》政策解读

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一、政策制定背景

)探索建立长期护理保险(简称长护保险)制度,是党中央、国务院为应对人口老龄化、健全社会保障体系作出的一项重要部署。随着人口老龄化趋势逐渐加快,家庭中失能人员的照护问题日益突出,“一人失能、全家失衡”已成为当前一项重要的社会问题,单靠现有的社会保险制度难以解决。建立长护保险制度就尤为必要。作为基本医疗保险制度的补充和延伸,长护保险与医疗保险相对独立、相互衔接,其本质是结合我县实际,运用社会保险机制,以社会化专业护理服务为主,解决长期失能人员的基本生活照料和生活护理问题,减轻失能人员家庭的事务性及经济负担,更好地保障失能人员享受到有质量的服务,提高其生活质量和尊严。

2019年11月,根据《国家医保局、财政局关于申报长护保险试点城市的通知》,结合黔西南“康养之都”的独特条件,以及率先完成城乡居民医保整合等政策,医保制度运行情况、长期护理需求情况以及本地护理服务供给情况,州向国家医保局递交了申报长护保险国家试点城市申请,争取列入国家第二批试点城市。2020年9月10日,国家医保局、财政部下发了《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(医保发〔2020〕37号),将我州列入了国家扩大长护保险制度第二批试点城市,黔西南州成为贵州省首个开展长护保险工作试点的城市。

二、《实施方案》的起草过程

2019年底申请作为国家试点开始,州医保局成立了长护保险工作专班,对长护保险工作的启动进行了研究,制定计划表;从政策制定和试点实施落实两方面进行整理准备,借鉴已开展长护保险试点地区的经验,明确长了期护理保险实施方案,基本形成包括保障覆盖范围,管理统筹层级,基金来源,筹集标准,职工居民差异化筹资政策,待遇享受条件,待遇保障范围及标准,待遇支付方法和按缴费年限差异化待遇的政策设计思路。经多轮研究,形成《黔西南长期护理保险制度试点实施方案(征求意见稿)》征求意见稿; 2020年5月25日,将《黔西南长期护理保险制度试点实施方案(征求意见稿)》,向各县(市)医保局,义龙新区社会事务局征求意见;2020年6月10日,将《黔西南长期护理保险制度试点实施方案(征求意见稿)》向省医保局征求意见;2020年9月23日,再次将《黔西南长期护理保险制度试点实施方案(征求意见稿)》向各县(市)人民政府、义龙新区工管委会、州直部门相关征求意见,并对文稿进行修改完善。2020年10月10日,州政府副州长王丽琼在州政府三楼会议室组织州医保局、州财政局、州人社局、州民政局、州卫健局、州残联、州市场监管局、州红十字会等相关部门召开专题会议,研究《黔西南长期护理保险制度试点实施方案》,根据会议意见对文稿进行修改完善;2020年10月12日,将《黔西南长期护理保险制度试点实施方案(送审稿)》送州司法局进行了合法性审核,根据合法性审核意见对文稿进行修改完善;2020年10月19日,将《黔西南长期护理保险制度试点实施方案(送审稿)》挂网征求意见,未收到意见反馈。经2020年10月20日八届州人民政府第95次常务会议2020年10月26日七届州委常委会第154次会议讨论通过。

三、《实施方案》主要内容

(一)指导思想。以人民健康为中心,深入探索建立适应我国国情的长护保险制度,进一步健全更加公平更可持续的社会保障体系,不断增强人民群众在共建共享发展中的获得感、幸福感、安全感。

(二)基本原则。

1.坚持以人为本,重点解决重度失能人员长期护理保障问题。

2.坚持独立运行,着眼于建立独立险种,独立设计、独立推进。

3.坚持保障基本,低水平起步,以收定支,合理确定保障范围和待遇标准。

4.坚持责任共担,合理划分筹资责任和保障责任。

5.坚持机制创新,探索可持续发展的运行机制,提升保障效能和管理水平。

6.坚持统筹协调,做好与医疗保险、工伤保险、生育保险、养老保险以及民政、卫生健康、残联等部门相关政策的制度衔接,协同推进我州长护保险试点与居家和社区养老服务改革试点。

(三)工作目标。

1.探索建立全州统一、以互助共济方式筹集资金,为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度。

2.拓展就业岗位,助推脱贫攻坚。

3.通过试点,总结提炼出一套可复制、可推广、可持续,具有示范性的成功经验,为长护保险制度的全覆盖提供借鉴。

(四)基本政策。

1.参保对象。参加黔西南州城镇职工基本医疗保险的参保人员,同步参加长护保险,并逐步将参保对象扩大到全州所有城乡居民。

2.保障范围。长护保险参保人员,经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上,经申请通过评估认定的失能参保人员,纳入保障对象。

3.筹资渠道和标准。探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制。科学测算基本护理服务相应的资金需求,建立财政补助、单位缴费、个人缴费和社会捐赠等相结合的筹资机制。试点期间单位缴费部分采取从职工医疗保险统筹基金按照每人每年45元、个人缴费部分从职工医保个人账户中按照每人每年45元划转基金,各级财政按照每人每年10元的补助方式进行筹资。

4.护理方式。失能人员可自愿选择自主照料、上门护理和机构内护理等其中一种服务方式。

5.支付范围及标准。根据护理等级、服务提供方式等不同实行差别化待遇保障政策,鼓励使用居家和社区护理服务。对符合规定的护理服务费用,基金支付水平总体控制在70%左右。支付范围及标准如下:

1)评估费用:每人300元;

2)自主照料补助:每人每月200元;

3)居家上门护理费:每人每月900元(支付护理服务机构;

4)产品(辅具)租赁费:每人每月300元(支付给提供护理产品租赁服务机构);

5)机构内护理服务费:每人每月1000元(支付给护理服务机构);

6)购买第三方经办管理和考核费用;

7)长护险经办信息化建设维护经费;

8)应由长护保险基金支付的其他费用按相关规定支付。

(五)管理服务。

1.基金管理。按照社会保险基金管理制度和原则实行州级统筹、统一管理、分账核算、统筹使用。

2.服务管理。制定和完善全州统一的失能评估标准;制定和完善全州统一的护理服务机构及其从业人员准入审核、协议管理、监督稽核、质量评价和准入备案等制度。制定和完善全州统一的护理服务包标准。

3.经办管理。长护保险由各级医保局负责主导,医保经办机构负责经办,政府购买服务委托商业保险公司具体承办,共同做好长护保险各项工作。

4.评估管理。建立长护保险第三方评估机制。由承办机构与有资质的定点评估机构签订协议,将全州长护保险失能评估委托给专业的评估机构组织评估、失能鉴定、护理等级评定和评价并出具评估报告。

5.结算管理。长护保险基金实行定额结算。承办机构与定点服务机构、护理人员和失能人员按月结算、年终清算。

6.监督管理。长护保险实行分级实施、统一管理。承办机构接受承办区域医保部门的统筹安排和日常监督管理。

7.机构管理。长护保险护理服务机构实行定点管理,依法独立登记的非盈利性民营企业或企事业单位可申请定点。

8.协议管理。长护保险服务实行协议管理,承办机构与定点服务机构,双方明确权利、义务、责任,约定服务范围。

(六)违约处理。

违反长护保险服务协议造成基金损失的、被投诉经核实为失职行为的,由医保经办机构根据有关规定及服务协议约定追回基金并按规定处以违约金或暂停协议;构成犯罪的,移送司法机关依法追究刑事责任。

(七)保障措施。一是加强领导,精心组织;二是协调配合,统筹推进;三是注重宣传,积极探索。

、下一步工作考虑

加强对护理服务过程的监督,促进协议护理服务机构规范服务行为,保证服务质量。

逐步推进护理服务精细化管理,制定护理服务项目服务标准和考核评价标准,建立护理服务项目与参保人员满意度和考核结果相挂钩的结算支付机制。

加强长期护理服务人员队伍建设,加大长期护理服务人员职业培训力度。


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